Калькулятор индекса DAS28 (активность ревматоидного артрита)

Рассчитать индекс DAS28 онлайн

Таблица интерпретации DAS28

Пороговые значения DAS28 одинаковы для версий с СОЭ и СРБ, хотя на практике результаты по СОЭ обычно чуть выше, чем по СРБ, особенно у женщин.

Критерии ответа на лечение (EULAR)

EULAR использует DAS28 не только для оценки текущей активности, но и для определения того, насколько хорошо работает терапия. Ответ оценивают по двум параметрам: текущий DAS28 и его снижение от исходного уровня.

Что измеряет индекс DAS28

DAS28 (Disease Activity Score 28) - составной индекс, который переводит субъективные и объективные признаки ревматоидного артрита в одно число от 0 до примерно 9,4. Чем выше балл, тем активнее воспаление в суставах.

Индекс объединяет четыре параметра: количество болезненных суставов при пальпации, количество припухших суставов, лабораторный маркер воспаления (СОЭ или СРБ) и собственную оценку самочувствия пациентом по визуальной аналоговой шкале. Такой подход позволяет учесть и клиническую картину, и лабораторные данные, и то, как сам человек ощущает болезнь.

Ревматологи используют DAS28 для трех целей: определить текущую активность заболевания, отследить динамику на фоне лечения и принять решение о необходимости смены терапии. В рекомендациях EULAR и Ассоциации ревматологов России DAS28 - один из ключевых инструментов стратегии Treat to Target, когда лечение целенаправленно ведут к ремиссии или хотя бы к низкой активности.

Какие 28 суставов оценивают

DAS28 учитывает только верхние конечности и колени. Стопы, голеностопные, тазобедренные суставы и суставы позвоночника не входят в оценку. Это упрощение по сравнению с исходным DAS на 44 суставах, но валидация показала, что точность страдает минимально.

• Плечевые суставы - правый и левый (2 сустава)
• Локтевые суставы - правый и левый (2 сустава)
• Лучезапястные суставы - правый и левый (2 сустава)
• Пястно-фаланговые суставы (ПФС) - с 1-го по 5-й на каждой руке (10 суставов)
• Проксимальные межфаланговые суставы (ПМФС) - с 1-го по 5-й на каждой руке (10 суставов)
• Коленные суставы - правый и левый (2 сустава)

Итого 28. Врач последовательно пальпирует каждый сустав и отмечает, болезненный ли он (для подсчета TJC28) и припухший ли (для SJC28). Болезненность определяют по реакции пациента при надавливании, припухлость - визуально и на ощупь по состоянию мягких тканей вокруг сустава.

Формулы расчета DAS28

Существуют две версии формулы - с СОЭ и с СРБ. Обе валидированы и применяются в клинических исследованиях и в повседневной практике.

DAS28-СОЭ:

• DAS28 = 0,56 x √(TJC28) + 0,28 x √(SJC28) + 0,70 x ln(СОЭ) + 0,014 x ВАШ
• TJC28 - число болезненных суставов (0-28)
• SJC28 - число припухших суставов (0-28)
• СОЭ - скорость оседания эритроцитов (мм/ч). Если СОЭ = 0, подставляют 1
• ВАШ - общая оценка здоровья пациентом (0-100 мм)

DAS28-СРБ:

• DAS28 = 0,56 x √(TJC28) + 0,28 x √(SJC28) + 0,36 x ln(СРБ + 1) + 0,014 x ВАШ + 0,96
• СРБ - С-реактивный белок (мг/л). К значению прибавляют 1 перед логарифмированием, поэтому при СРБ = 0 расчет работает корректно
• Константа 0,96 добавлена для калибровки результатов относительно версии с СОЭ

Пример: TJC28 = 6, SJC28 = 4, СОЭ = 28 мм/ч, ВАШ = 50 мм. DAS28-СОЭ = 0,56 x √6 + 0,28 x √4 + 0,70 x ln(28) + 0,014 x 50 = 0,56 x 2,449 + 0,28 x 2,0 + 0,70 x 3,332 + 0,70 = 1,371 + 0,560 + 2,332 + 0,700 = 4,96. Это умеренная активность, близкая к высокой.

Описание калькулятора DAS28

Калькулятор вычисляет индекс DAS28 в двух вариантах - по СОЭ или по СРБ. Достаточно ввести четыре значения: число болезненных суставов, число припухших суставов, результат анализа крови и оценку самочувствия по шкале от 0 до 100.

На выходе - итоговый балл DAS28 с расшифровкой степени активности. Калькулятор также показывает вклад каждого компонента в общий результат. Это помогает понять, что именно влияет на оценку больше всего: суставная боль, припухлость, воспаление по анализам или субъективное самочувствие.

Переключение между СОЭ и СРБ - одной кнопкой. Форма подсказок и допустимых диапазонов адаптируется автоматически. Результат окрашивается в цвет, соответствующий степени активности: зеленый при ремиссии, красный при высокой активности.

Чем DAS28-СОЭ отличается от DAS28-СРБ

Оба варианта измеряют одно и то же - активность ревматоидного артрита. Разница в лабораторном компоненте. СОЭ реагирует на воспаление медленнее и зависит от пола, возраста, уровня гемоглобина. СРБ - более чувствительный и быстрый маркер воспаления, он меньше зависит от посторонних факторов.

На практике DAS28-СОЭ обычно дает чуть более высокие значения, чем DAS28-СРБ. Исследования показывают, что у пациентов с высокой активностью по СОЭ (более 5,1) результат по СРБ может не дотягивать до того же порога. Поэтому важно сравнивать результаты, полученные одним методом: если первый расчет сделан по СОЭ, контрольные тоже лучше делать по СОЭ.

Что влияет на точность DAS28

DAS28 - надежный инструмент, но у него есть ограничения. Знание о них помогает правильно интерпретировать результат.

• Стопы не учитываются. У части пациентов воспаление затрагивает в основном стопы и голеностопные суставы. В таких случаях DAS28 может показывать ремиссию при реально активном процессе
• Субъективность оценки суставов. Опыт врача влияет на подсчет. Два ревматолога при осмотре одного пациента могут получить разные цифры TJC и SJC
• ВАШ зависит от настроения. Общая оценка здоровья пациентом складывается не только из артрита: сопутствующие боли, усталость, депрессия могут завышать показатель
• СОЭ растет с возрастом. У пожилых людей повышенная СОЭ не всегда связана с ревматоидным артритом, что может искажать DAS28-СОЭ
• Парадокс ремиссии. По данным исследований, почти у 15% пациентов с DAS28 менее 2,6 (ремиссия) сохраняются два и более припухших сустава

Преимущества калькулятора

• Два варианта расчета в одной форме - по СОЭ и по СРБ с переключением одной кнопкой
• Цветовая индикация результата - сразу видно, какая степень активности
• Разбивка по компонентам - показывает вклад каждого параметра в итоговый балл, что помогает понять структуру активности
• Встроенная интерпретация - результат расшифровывается текстом, не нужно сверяться с таблицей отдельно
• Валидация вводимых значений - калькулятор не принимает числа за пределами клинически значимых диапазонов и объясняет ошибки
• Справочные таблицы пороговых значений и критериев ответа EULAR рядом с формой расчета

Когда нужен ревматолог

DAS28 помогает оценить активность, но не ставит диагноз и не назначает лечение. Вот ситуации, когда без ревматолога не обойтись.

• Впервые появилась боль и припухлость в мелких суставах кистей - нужен осмотр и диагностика
• DAS28 стабильно выше 3,2 на текущей терапии - повод пересмотреть схему лечения
• Ревматолог назначил биологический препарат, а DAS28 не снижается через 3-6 месяцев - возможно, нужна замена
• Появились внесуставные симптомы: ревматоидные узелки, сухость глаз, онемение пальцев, одышка
• Планируется беременность - активность артрита нужно привести к ремиссии до зачатия, а многие препараты требуют отмены
• Сильное ухудшение после перенесенной инфекции или стресса - активность может резко подскочить
• DAS28 показывает ремиссию, но суставы продолжают болеть - возможно, нужна дополнительная оценка (УЗИ суставов, SDAI, CDAI)

Факты и экспертные мнения об индексе DAS28

Мнение специалиста

Академик РАН Евгений Львович Насонов, научный руководитель НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой и главный внештатный ревматолог Минздрава России, неоднократно подчеркивал: объективная количественная оценка активности ревматоидного артрита - основа правильного лечения. Стандартизированный метод вроде DAS28 позволяет ревматологам принимать решения на основе конкретных цифр, а не только клинического впечатления. Е. Л. Насонов отмечает, что стратегия Treat to Target, при которой лечение целенаправленно ведут к достижению ремиссии по DAS28 или другим индексам, доказала свою эффективность и вошла в российские клинические рекомендации. При этом он обращает внимание, что DAS28 - не единственный инструмент: SDAI и CDAI дополняют картину, а в рутинной практике квалификация врача и его опыт в оценке суставов по-прежнему играют большую роль.

Исторический факт

До конца 1980-х ревматологи оценивали активность артрита «на глаз» - каждый врач по-своему, без единого стандарта. В 1990 году группа исследователей из Университетской клиники Неймегена в Нидерландах (Дезире ван дер Хейде, Пит ван Рил и коллеги) предложила первый DAS - Disease Activity Score. Он объединил суставные индексы, СОЭ и самооценку пациента в одну формулу, полученную методом дискриминантного анализа. Но исходный DAS требовал оценки 44 суставов по индексу Ричи - это занимало много времени. В 1995 году Маринка Прево с коллегами из той же группы в Неймегене опубликовали упрощенную версию - DAS28, сократив подсчет до 28 суставов без потери точности. Именно эта модификация стала мировым стандартом и используется в подавляющем большинстве клинических исследований и рекомендаций уже более 30 лет.

Современные исследования

Ученые продолжают изучать возможности и ограничения DAS28. Публикация 2020 года в ACR Open Rheumatology, основанная на данных пациентов с впервые поставленным диагнозом ревматоидного артрита (до начала иммуносупрессивной терапии), показала: пороговые значения DAS28-СРБ и DAS28-СОЭ не взаимозаменяемы. У одних и тех же пациентов DAS28-СРБ оказался значительно ниже, чем DAS28-СОЭ, и высокая активность по СОЭ (более 5,1) соответствовала значению СРБ ниже 4,06. Это означает, что для DAS28-СРБ, возможно, нужны собственные пороги. Параллельно в Европе и России активно изучают, как ультразвуковое исследование суставов может дополнить DAS28, выявляя субклиническое воспаление у пациентов, формально находящихся в ремиссии по индексу.