Рассчитать риск тошноты после наркоза онлайн
Результат оценки по шкале Апфеля
- из 4
-
-
Таблица риска ПОТР по шкале Апфеля
Зависимость вероятности послеоперационной тошноты и рвоты от количества факторов риска. Значения получены из оригинального исследования Апфеля на выборке более 2000 пациентов под ингаляционным наркозом.
| Баллы | Факторы риска | Вероятность ПОТР | Уровень риска |
|---|---|---|---|
| 0 | Нет факторов | ~10% | Минимальный |
| 1 | 1 фактор | ~21% | Низкий |
| 2 | 2 фактора | ~39% | Умеренный |
| 3 | 3 фактора | ~61% | Высокий |
| 4 | 4 фактора | ~79% | Очень высокий |
Что такое послеоперационная тошнота и рвота
Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР, в англоязычной литературе PONV) - одно из самых частых осложнений после общей анестезии. По разным оценкам, без профилактики тошнота возникает у 30% пациентов, а в группах высокого риска - до 70-80%.
Проблема не ограничивается дискомфортом. Рвота после операции опасна аспирацией, может привести к расхождению швов, обезвоживанию и электролитным нарушениям. Пациенты дольше задерживаются в палате пробуждения, позже выписываются, а удовлетворенность анестезией снижается. В опросах пациенты ставят тошноту в один ряд с болью по нежелательности.
Описание калькулятора шкалы Апфеля
Калькулятор оценивает индивидуальный риск ПОТР по упрощенной шкале Апфеля. Нужно ответить на четыре вопроса: пол, курение, анамнез тошноты или укачивания, планируемое применение опиоидов. Каждый положительный ответ прибавляет один балл.
На выходе - три показателя. Балл от 0 до 4, процент вероятности ПОТР в первые сутки и уровень риска с пояснением. Калькулятор также перечисляет, какие именно факторы выявлены, а какие отсутствуют. Это удобно для быстрой предоперационной оценки, когда нужно решить, назначать ли профилактику и в каком объеме.
Как устроена шкала Апфеля
Кристиан Апфель опубликовал упрощенную шкалу в 1999 году в журнале Anesthesiology. Исходная модель строилась на логистической регрессии данных более чем 1000 пациентов из двух центров (Оулу, Финляндия и Вюрцбург, Германия). Затем сложную формулу свели к четырем бинарным факторам - без потери точности прогноза.
Принцип прост: каждый из четырех факторов увеличивает базовый риск ПОТР примерно на 20 процентных пунктов. Без факторов риска тошнота возникает у одного из десяти пациентов. С одним фактором - примерно у каждого пятого. Два фактора дают вероятность около 40%, три - 60%, четыре - почти 80%.
С момента публикации шкалу валидировали в десятках исследований по всему миру. Она стала стандартом для стратификации риска ПОТР, рекомендована международными клиническими руководствами и интегрирована в протоколы ускоренного восстановления (ERAS).
Четыре фактора риска: почему именно они
Женский пол. Женщины страдают от послеоперационной тошноты в 2-3 раза чаще мужчин. Причины до конца не изучены, но связаны с гормональным фоном и более высокой чувствительностью рвотного центра. Менструальный цикл и прием оральных контрацептивов дополнительно влияют на этот фактор.
Некурящий статус. Парадоксальный факт: курение снижает риск тошноты. Вероятная причина - хроническое воздействие табачного дыма изменяет метаболизм ферментов печени, что ускоряет выведение анестетиков. Также никотин может подавлять рецепторы, участвующие в рвотном рефлексе. Бывших курильщиков относят к некурящим.
ПОТР или укачивание в прошлом. Если после предыдущего наркоза возникала тошнота или рвота, вероятность повторного эпизода существенно выше. То же касается людей, которых укачивает в автомобиле, самолете или на корабле. Оба признака говорят о повышенной чувствительности вестибулярной системы и хеморецепторной триггерной зоны.
Послеоперационные опиоиды. Морфин, фентанил и другие опиоидные анальгетики напрямую активируют хеморецепторную триггерную зону в продолговатом мозге и замедляют моторику желудочно-кишечного тракта. Зависимость от дозы доказана: чем больше опиоидов получает пациент, тем выше риск тошноты.
Профилактика ПОТР по уровню риска
Современные рекомендации предлагают подбирать объем профилактики в зависимости от количества факторов риска.
- 0 факторов (риск ~10%) - специальная медикаментозная профилактика обычно не нужна. Достаточно базовых мер: адекватная гидратация, избегание закиси азота
- 1-2 фактора (риск 21-39%) - рекомендуют назначить 1-2 противорвотных препарата из разных фармакологических классов. Можно рассмотреть тотальную внутривенную анестезию (ТИВА) вместо ингаляционной
- 3-4 фактора (риск 61-79%) - мультимодальная профилактика: 2-3 препарата разных классов, предпочтение ТИВА, минимизация опиоидов, возможное применение регионарной анестезии
Среди противорвотных средств чаще всего используют ондансетрон (антагонист 5-HT3 рецепторов), дексаметазон, дроперидол и метоклопрамид. Комбинация препаратов разных классов работает лучше, чем увеличение дозы одного средства.
Ограничения шкалы Апфеля
Шкала разработана и валидирована для взрослых пациентов, получающих общую ингаляционную анестезию. Точность прогноза может снижаться при тотальной внутривенной анестезии, регионарных методах обезболивания и у детей (для них существуют отдельные шкалы).
Шкала не учитывает тип и длительность операции, хотя эти факторы тоже влияют на риск. Лапароскопические, гинекологические и ЛОР-операции связаны с более высокой частотой тошноты. Длительные вмешательства (более 2-3 часов) повышают вероятность ПОТР дополнительно.
Тем не менее, простота шкалы - ее главное преимущество. Четыре вопроса без анализов и аппаратуры позволяют быстро принять решение у постели пациента.
Преимущества калькулятора
- Быстрая оценка за минуту - четыре вопроса с готовыми вариантами ответа, без ввода чисел и ручных подсчетов
- Автоматический перевод баллов в процент вероятности по оригинальным данным Апфеля - не нужно запоминать таблицу
- Цветовая маркировка уровня риска - низкий, умеренный и высокий легко различить визуально
- Детальная раскладка: видно, какие факторы выявлены, а какие отсутствуют - удобно для документирования в карте пациента
- Рекомендация по объему профилактики с учетом уровня риска - ориентир для обсуждения с анестезиологом
- Справочная таблица всех уровней риска рядом - можно быстро оценить, как изменится прогноз, если один из факторов отпадет
Когда нужен анестезиолог, а не калькулятор
Калькулятор помогает заранее оценить риск. Но стратегию профилактики и лечения тошноты выбирает анестезиолог. Вот ситуации, в которых особенно важна очная консультация.
- Тяжелая тошнота и рвота после предыдущих операций, несмотря на профилактику - нужно подобрать индивидуальную схему
- Аллергия или непереносимость стандартных противорвотных препаратов - анестезиолог подберет альтернативу
- Операции повышенного эметогенного риска: лапароскопия, гинекология, ЛОР-хирургия, операции на среднем ухе
- Сопутствующие заболевания ЖКТ: гастроэзофагеальный рефлюкс, гастропарез, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
- Беременность - ограничен выбор препаратов, а склонность к тошноте повышена
- Применение химиотерапии - может накладываться на послеоперационную тошноту
- Длительные операции (свыше 3 часов) - каждый дополнительный час наркоза увеличивает риск ПОТР
Факты и мнения о послеоперационной тошноте
Мнение специалиста
Профессор Тонг Дж. Ган (Tong J. Gan), руководитель отделения анестезиологии MD Anderson Cancer Center при Техасском университете (MD, MBA, MHS, FRCA), ведущий автор международных консенсусных рекомендаций по ПОТР, неоднократно подчеркивал в своих работах: профилактика тошноты и рвоты должна стать обязательной частью анестезиологического пособия для каждого пациента с хотя бы одним-двумя факторами риска. По его позиции, мультимодальный подход (сочетание двух и более препаратов разных классов) значительно эффективнее, чем монотерапия, а систематическое применение шкал оценки риска, включая шкалу Апфеля, повышает приверженность анестезиологов протоколам профилактики.
Исторический факт
В эпоху эфирного и хлороформного наркоза (1840-1920-е годы) послеоперационная тошнота и рвота возникали у 75-80% пациентов. Тошнота считалась неизбежной ценой обезболивания, и врачи уделяли ей мало внимания. Ситуация начала меняться только во второй половине XX века, когда появились новые анестетики и первые противорвотные препараты. Термин PONV (postoperative nausea and vomiting) в анестезиологической литературе долго называли «the big little problem» - большая маленькая проблема. Большая - потому что затрагивает миллионы пациентов ежегодно. Маленькая - потому что десятилетиями считалась несерьезным осложнением по сравнению с остановкой дыхания или сердца.
Современные исследования
В ноябре 2025 года международная группа под руководством профессора Тонга Дж. Гана опубликовала Пятые консенсусные рекомендации по лечению ПОТР (Fifth Consensus Guidelines) в журнале Anesthesia and Analgesia. Это обновление включает анализ литературы за период после 2019 года и расширяет рекомендации по применению новых классов противорвотных средств. Годом ранее, в 2025 году, двойное слепое рандомизированное исследование, опубликованное в журнале Anesthesiology, показало, что добавление внутривенного пиридоксина (витамин B6) к стандартной схеме профилактики (дексаметазон и ондансетрон) дополнительно снижает частоту тошноты у женщин после гинекологических лапароскопических операций - без серьезных побочных эффектов.
