Рассчитать риск кровотечений по шкале HAS-BLED онлайн
Отметьте факторы риска, которые присутствуют у пациента. Каждый отмеченный пункт добавляет 1 балл к общей оценке.
Результат оценки
-
- на 100 пациентов в год
Таблица риска кровотечений по баллам HAS-BLED
Частота больших кровотечений в зависимости от суммы баллов. Данные получены из когорты Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation (3978 пациентов).
| Балл HAS-BLED | Кровотечений на 100 пациентов/год | Уровень риска |
|---|---|---|
| 0 | 1,13 | Низкий |
| 1 | 1,02 | Низкий |
| 2 | 1,88 | Умеренный |
| 3 | 3,74 | Высокий |
| 4 | 8,70 | Высокий |
| 5 и выше | 12,50 | Высокий |
Что такое шкала HAS-BLED
HAS-BLED - клинический инструмент оценки риска кровотечений у пациентов с фибрилляцией предсердий, которые принимают антикоагулянты. Название - акроним по первым буквам факторов риска: Hypertension, Abnormal renal/liver function, Stroke, Bleeding, Labile INR, Elderly, Drugs/alcohol.
Шкала не решает, назначать ли антикоагулянты. Ее задача другая: выявить корректируемые факторы, которые повышают вероятность кровотечения. Неконтролируемое давление можно снизить. НПВС - отменить. Лабильное МНО - стабилизировать или перейти на другой препарат. Именно так шкалу предполагали использовать авторы.
Как работает калькулятор HAS-BLED
Калькулятор суммирует баллы по девяти критериям. Каждый присутствующий фактор добавляет 1 балл. Максимально возможная оценка - 9 баллов, хотя на практике такой результат встречается крайне редко.
После расчета отображаются общий балл, уровень риска и частота больших кровотечений на 100 пациентов в год. Также перечислены отмеченные факторы - это помогает врачу быстро оценить, какие из них можно устранить.
Расшифровка критериев HAS-BLED
H - Hypertension (гипертензия): неконтролируемое систолическое артериальное давление выше 160 мм рт. ст. Ключевое слово - неконтролируемое. Если давление скорректировано препаратами, этот балл не начисляют.
A - Abnormal function (нарушение функции почек/печени): два отдельных критерия, каждый стоит 1 балл. Почечная дисфункция - хронический диализ, трансплантация или креатинин от 200 мкмоль/л. Печеночная дисфункция - цирроз или повышение билирубина более чем вдвое, АЛТ/АСТ/ЩФ более чем втрое от верхней границы нормы.
S - Stroke (инсульт): любой перенесенный инсульт в прошлом, включая транзиторную ишемическую атаку.
B - Bleeding (кровотечение): большое кровотечение в анамнезе, геморрагическая анемия или предрасположенность к кровотечениям. Сюда входят и желудочно-кишечные, и внутричерепные кровотечения, и любые другие, потребовавшие госпитализации или переливания крови.
L - Labile INR (лабильное МНО): нестабильные показатели международного нормализованного отношения. Если время в терапевтическом диапазоне (TTR) составляет менее 60%, МНО считают лабильным. Этот критерий применим только к пациентам на варфарине или других антагонистах витамина K.
E - Elderly (пожилой возраст): возраст старше 65 лет. Некорректируемый фактор, но важный для общей оценки.
D - Drugs/Alcohol (препараты/алкоголь): два отдельных критерия. Одновременный прием антитромбоцитарных средств или НПВС - 1 балл. Регулярное употребление алкоголя (от 8 стандартных порций в неделю) - еще 1 балл.
Какие факторы можно скорректировать
Из девяти критериев HAS-BLED несколько поддаются коррекции. Именно на них стоит обращать внимание при высоком балле.
- Гипертензия - подбор или усиление антигипертензивной терапии, контроль АД на целевом уровне
- Лабильное МНО - переход с варфарина на прямые оральные антикоагулянты (ПОАК), более частый контроль МНО, обучение пациента
- Прием препаратов - пересмотр сопутствующей терапии: отмена ненужных НПВС, оценка необходимости двойной антитромбоцитарной терапии
- Алкоголь - снижение потребления или полный отказ
Возраст, перенесенный инсульт и анамнез кровотечений изменить нельзя. Но их наличие не означает, что антикоагулянты противопоказаны. Врач взвешивает риск кровотечения (HAS-BLED) против риска инсульта (CHA2DS2-VASc) и принимает решение индивидуально.
HAS-BLED и CHA2DS2-VASc: два инструмента рядом
Эти шкалы работают в паре. CHA2DS2-VASc оценивает риск тромбоэмболического инсульта при фибрилляции предсердий и определяет, нужны ли антикоагулянты. HAS-BLED оценивает риск кровотечений на фоне антикоагулянтной терапии.
Важный нюанс: высокий балл HAS-BLED при высоком CHA2DS2-VASc не означает отмену антикоагулянтов. Исследования показывают, что у пациентов с высоким риском инсульта польза от антикоагулянтов превышает риск кровотечений почти всегда. HAS-BLED в такой ситуации помогает не отказаться от лечения, а сделать его безопаснее.
Преимущества калькулятора
- Быстрый расчет по 9 критериям - отметьте нужные пункты и получите результат за секунду, без ручного подсчета
- Автоматическая интерпретация - калькулятор показывает уровень риска и частоту кровотечений, не нужно сверяться с таблицей
- Перечень отмеченных факторов в результате - удобно для обсуждения с врачом, какие из них корректируемые
- Группировка по буквам акронима - видно, что "A" и "D" содержат по два независимых критерия
- Таблица риска рядом с калькулятором - можно сравнить свой балл с данными крупного европейского исследования
Ограничения шкалы HAS-BLED
Шкала разработана и валидирована преимущественно на пациентах, получавших варфарин. Критерий лабильного МНО (L) напрямую не применим к пациентам на прямых оральных антикоагулянтах - апиксабане, ривароксабане, дабигатране, эдоксабане. При оценке таких пациентов этот пункт обычно оставляют без отметки, что может занижать итоговый балл.
Кроме того, HAS-BLED не учитывает некоторые дополнительные факторы: недавнюю травму, злокачественные новообразования, тромбоцитопению и генетические нарушения свертываемости. Шкала дает вероятностную оценку для популяции, но не заменяет клиническое суждение врача в конкретной ситуации.
Факты и мнения о шкале HAS-BLED
Мнение профессора Грегори Липа
Профессор Грегори Лип из Ливерпульского университета - один из создателей шкалы HAS-BLED и ведущий специалист в области антикоагулянтной терапии при фибрилляции предсердий. В своих публикациях и лекциях он многократно подчеркивал принципиальный момент: высокий балл HAS-BLED не должен служить поводом для отказа от антикоагулянтов.
По словам Липа, цель шкалы - привлечь внимание врача к модифицируемым факторам. Если у пациента нестабильное МНО, стоит рассмотреть переход на ПОАК. Если он принимает НПВС без строгих показаний, их нужно отменить. Если давление не контролируется, добиться целевых цифр. Лип отмечал, что механическое использование шкалы для отказа от лечения - распространенная ошибка, которая подвергает пациентов риску инсульта.
Исторический факт
До 2010 года у клиницистов не было простого инструмента оценки риска кровотечений при фибрилляции предсердий. Решение о назначении антикоагулянтов принималось во многом интуитивно, и врачи часто переоценивали опасность кровотечений, оставляя пациентов без защиты от инсульта.
Шкалу HAS-BLED опубликовали в 2010 году Рон Пистерс, Грегори Лип и их коллеги на основе данных Euro Heart Survey - масштабного европейского наблюдательного исследования, включившего 3978 пациентов с фибрилляцией предсердий из 35 стран. Авторы намеренно выбрали запоминающееся название: HAS-BLED буквально переводится с английского как "имел кровотечение". Статья вышла в журнале Chest и за несколько лет вошла в международные и российские клинические рекомендации.
Современные исследования
С появлением прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) встал вопрос: работает ли HAS-BLED у пациентов, не принимающих варфарин? Критерий лабильного МНО к ним неприменим, и некоторые эксперты опасались, что шкала теряет прогностическую точность.
Исследования последних лет показали, что HAS-BLED сохраняет прогностическую ценность и у пациентов на ПОАК, хотя дискуссия о модификации шкалы продолжается. Ряд авторов предлагает заменить критерий лабильного МНО на маркеры приверженности лечению или дополнить шкалу новыми переменными, такими как хрупкость (frailty) у пожилых пациентов. Европейское общество кардиологов (ESC) по-прежнему рекомендует HAS-BLED как основной инструмент оценки риска кровотечений в своих актуальных руководствах по ведению фибрилляции предсердий.
